天堂鹤 / 汉传经方 / 【汉传中医基础理论系列】《伤寒论类编补...

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太阳病篇78-92条

主讲时间 2015.1.14 第23讲

主讲老师 关霖杨

主办方 中华汉传中医促进会

下面来学习阳明篇的78——92条。


78.大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。(宋本241

【大承气汤】

大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙,去皮) 枳实五枚() 芒硝三合

上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。

有里实证,给了攻下法,大下,把胃肠道都清空了。然而过了六七天,还是不大便,并且出现烦燥不安,腹部胀满疼痛,这是有了燥屎。所以然者,有宿食。啥是宿食?没消化的饮食嘛。为什么有宿食?给大下了,胃里没东西了,津液也不足了,会很饥饿,就不注意饮食,暴饮暴食,积食了,加上内热,就又结成硬便了。

他最后说,燥屎,要用大承气汤解决。这也说明了第77条说的:“病患不大便五六日,绕脐痛、烦躁、发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。”的治疗,也是要用大承气汤解决。我们往下看,问题就来了。


79.阳明病,谵语、发潮热、脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。(宋本214

阳明病,胃家实,出现了谵语、超热,脉滑数有力。超热,是热发如潮。十分汹涌,是个大热。看下面各个条文,凡是有谵语和潮热汗出,大便硬的,都要用大承气汤解决。因此我们讲,该是用大承气汤解决的。

这条呢,要与下一条相参考着理解。用大承气汤是对的,而说是用小承气汤,也说得过去。我们尽量尊重原文。这一条,没说大便硬,几天不便。因此,可以用小承气汤去治疗。也可以起个试探性的作用,看看大便是否干硬了。

因此他说,给小承气汤一升,肚子里要是咕噜噜的窜气,还排气了,就是里面有燥屎了,可以再服一升,把硬便泻出来。如果不排气,没反应,大便排出来,是头硬,后面都是稀便,就不要再服了。如果到了第二天大便还是不正常排,脉象还变成了迟涩而偏于无力,这是里虚了,难治了,不可以在用承气汤类攻下了。为什么难治了?热清了,不就好了么?怎么还难治了?这一定是服用小承气汤后,大便通了,但是谵语和热邪还没彻底好,第二天,还是不正常排便,脉也变了,成了复杂的合并病症了,所以难治。再看看下一条对比下。


80.阳明病,潮热、大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之;不转失气者,慎不可攻也。(宋本209

阳明病,具备了胃家实的症状,并且以潮热、大便微硬为主,可以用大承气汤解决。大便不硬的,不可以用大承气汤。这条交代了大便的问题。上一条没有交代,因此说是用小承气汤,也有其道理。但是他没有说清楚而已。这条说清了。“若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤”。大便了,发现微硬干燥,可以用大承气汤。如果六七天不大便,不知道里面是否有燥屎,就可以用小承气汤去试验一下。上调说的也该是这个意思。服了小承气汤,排气了,是有燥屎,可以攻。否则不排气而排便,头硬后溏,就是没有燥屎,不可攻下。否则就会造成里虚寒的太阴病,会“腹满不能食”。

那么,这条第一句说了,大便微硬,就可以用大承气汤解决。用小承气汤后,要是证明了里有燥屎,可以攻下了,是不是要用大承气汤攻下?因此啊,上一条“阳明病,谵语、发潮热、脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之”,是存在点争议的。在大承气汤的方正里,必有潮热汗出和大便硬的。尤其以“潮热”为主要鉴别要点。

因此,我们的意见还是不改初衷,上一条要理解为“阳明病,谵语、发潮热、脉滑而疾者,大承气汤主之。若六七日不大便者,因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之......”不这样理解的话,就说不通。

“欲饮水者,与水则哕。”胃虚了,变为里虚的太阴病,水饮盛,不化津液,要渴。喝了水呢,水饮不受就哕逆。

“其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之;不转失气者,慎不可攻也。”阳明病,潮热,六七天不大便,经过小承气汤试探性治疗,是没有形成里实呢,先便后溏嘛,这时,因为小承气汤的作用,清了一下没有形成里实热的这个热,潮热暂止。可之后又发潮热,一定是热没有清干净,里热又来了还是用小承气汤解决。如果排气不便,可以用大承气汤,不排气而先硬后溏,绝不能用大承气汤。这样小心,就是一个宗旨,重胃气,保津液。胃气被伤,就是伤人阳寿。这是我们医家第一宗旨。

大承气汤方

大黄 四两(酒洗) 厚朴 半斤(炙,去皮) 枳实 五枚() 芒硝 三合

上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。

大承气汤,是在小承气汤的配伍基础上,加了个芒硝。加芒硝为了什么?咸寒软坚,对治干硬的燥屎去的。厚朴用了八两,枳实用了五枚,加大了破气通滞的力度。其他三味,都是寒凉药,药量也很重,就把厚朴的量加大了,厚朴辛温而咸,能够定惊安神,破气行滞。主要是取它的定惊作用和反佐作用。经方,多数基本方都是阴阳反佐配伍。

要先煎枳实和厚朴,为的是多取它破气的力度。攻下药,要注意,大便通了,就不要再服了,不然损伤胃气。当然,有些治疗慢性病的缓下药,可以服一段时间,是个例外。


81.伤寒若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。(宋本212

伤寒证,该是用汗法解决,这是铁则。但是大概发汗不得法,没有痊愈,就用了吐法或者攻下法,还是不解,并且连续五六天不大便,这是要传阳明的征兆了。症状持续了十多天,伤寒表证消失了,出现了下午晡时(35点的时候)突发潮热,不恶寒,谵语了。这是传了阳明,还不轻。

如果再重一点,就会连人都不认识,易惊而躁动不安,迷迷糊糊,循衣摸床,辨别能力基本丧失,并且微有气喘,两眼直勾勾的不灵活转动。这种重症,以脑病多见,如果脉象弦长,说明正邪都盛,还可以治疗。如果脉象短而迟涩,这是正气虚衰,脉证不符,是个死证。

微者,指的是“日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状”。他简单的用“但发热谵语者”来表述。要用大承气汤治疗。如果吃了一顿就大便通了。病就会好的,不用再服药了。10余天不大便,还谵语,潮热,独语如见鬼状,一定会大便硬,有燥屎。直接大承气汤就行。

要参考这条加深理解:“大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。(宋本241)”诸多的脑病患者,十多天不大便,出现阳明里实证,只要脉象滑实有力,用了大承气汤,就可以救命。


82.阳明病,发热、汗多者,急下之,宜大承气汤。(脉经作大柴胡汤)(宋本253

后面这几条,大家要注意的就是,使用大承气汤的指征都有哪些。阳明病,指的是胃家实。如果发热很重,出汗过多的,要急下而保津液,用大承气汤。这里就有个问题,因为阳明的外证,也就是阳明中风证,也有发热,汗出,有时也汗出的很严重。要是没有“燥屎”,就该用白虎加人参汤治疗,不能攻下。因此,这条省略了一个症状,就是“燥屎”!他把“燥屎”隐藏到“阳明病”这句里面,而阳明病,直的就是胃家实。阳明篇的条文,都是吧阳明病的提纲病、外证、里实证的症状拆解开,化整为零的去陈述,处处卖关子留陷阱。那么,发热重,甚至潮热,汗出过多,大便硬,一定还会伴随着烦燥口渴,腹胀腹痛的。

《脉经》有几处条文用大柴胡汤,而宋本却是大承气汤。原则上,用大承气汤是对的。用大柴胡汤行不?行的,但是太重的病,就不行了,大柴胡汤的力度不够。况且,从严格的辩证角度讲,大柴胡汤对峙的是少阳阳明并病,大家要清楚。


83.阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也;(一法与桂枝汤)其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。(宋本208

第一句,阳明病,汗出不恶寒,而外有水湿不化,就身重。内有水饮就要上逆短气,喘。而里面还没有行程实热燥结,脉不会数,反而因为水饮问题而迟。是既有水饮又有热的情况,水饮也腹满,里有要成结实的热也可以腹满。

第二句,出现了潮热,是热盛了,在变的水湿被热蒸化了,可以考虑有里证了,看是否可以攻里。如果基于上述情况,出现了手足濈然汗出了,是热的厉害了,连里面的水饮也蒸干了,形成里实的大便硬了,有潮热的厉害,还大便硬,可以用大承气汤攻下。阳明病,手足濈然汗出,就是手脚心直淌汗,这是验证大便是否已经干硬的一个指标,当然,还要结合数日不大便,腹胀腹痛等来确定。

接下来说,如果汗多了,发热还恶寒,说明外表的水湿没化,反而加重出现恶寒了。并且,没有潮热。潮热是像大海起潮,来势汹涌,热的厉害。说明里面已经有热了,给报个讯息。他没有潮热,你就不要给攻下。潮热,又是大承气汤的一个使用指征。

如果没有表征了,也没有潮热了,就是腹满胀满的厉害,并且大便不通,也不矢气,也是里实热,比有潮热的轻而已,可以攻下,不要大下伤胃气,可以用小承气汤。

上面的表不解,热不潮,不能说里面没热,热的不重而已。不要下,下了会表邪内陷,形成“痞”证的。

小承气汤没有芒硝,厚朴量也最小,二两。枳实差不多一样。大黄、厚朴、枳实这三个药,都是苦药,而厚朴性温。厚朴,消胀满,下气的力量大,同时,和苦寒药在一起,有个反佐的作用。大承气汤加大它的用量,重在解除“大”胀满。加芒硝,是软坚燥而配合大黄推陈出新。

枳实,破结气,除寒热之结,止利。止利也是个反佐,怕大黄、厚朴、芒硝攻下太过,这也是环环相扣,制约严谨的团队作业。即使大实大坚的急症,他也不胡来。小承气汤没有芒硝,燥坚的不严重,就不用它了。更轻的,就减去行气的药,只是泻热推陈,还要加炙甘草缓和他们的力量,固护胃气。

“可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下”,小承气汤是不是攻下?要注意,“大泄下”三个字,要不是有攻下作用,就会说,“勿令至泄下”。还有这句,“阳明病,谵语、发潮热、脉滑而疾者,小承气汤主之。因与小承气汤一升,腹中专气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。”最后一句,说明它还是攻下药。


84.阳明病,谵语、有潮热、反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。(宋本215

“阳明病,谵语、有潮热”,这是典型阳明里实证,胃热盛该能消食才对。“反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也”,他患者反而不能食,有两个原因:一、大便不通,腹胀气逆不能食;二、饮食入胃不得传导下达,因为下面有大便秘结阻滞,因为停积。“若能食者,但硬耳。”能食者,不过是大便干硬而已,可以便出一些,因此食物入胃还可以传导下达。

“胃中必有燥屎五六枚也。”有人解释为胃里有食积热结,称为燥屎,有些不像话。这个胃,指的是“胃家”,肠道的意思。阳明之为病,胃家实是也。有燥屎五六枚的意思是说结实的厉害,燥在哪里不走动,堵的很严实。这种情况,无论能食不能食,都要用大承气汤才能解决。包括一些肠梗阻。

语、有潮热、大便硬,大承气汤的主要运用指征。其中潮热很重要。“其热不潮,未可与大承气汤。”因此,我们对79条的“阳明病,谵语、发潮热、脉滑而疾者,小承气汤主之。”提出了异议。凡事要讲依据,要在原书里找。


85.汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之;下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。(宋本217

这条,问题不小。汗出谵语者,以有燥屎在胃中,这是典型的阳明里实证,怎么成了风了?是什么风?要改一下:“太阳中风,汗出谵语者,以有燥屎在胃中,须下者,过经乃可下之;下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。”

为什么说是太阳中风?他后面有一句,“过经乃可下之”,意思是说,要传到阳明了,没有太阳表证了,才可以下。太阳中风,才发热汗出而恶风。还要具备头项强痛等太阳表证。

太阳中风证,一旦出现了汗出发热不恶寒,并且谵语的,是阳明里证具备了,大便会干硬。如果要用下法,需要太阳证消失,所谓过经了,彻底传到阳明了,才可以下。如果还有太阳表证在,不要轻易给下,不然表邪入里,会加重病情,谵语更加严重。

“以表虚里实故也”,说的就是太阳中风发热汗出,表证没解,不可以用下法。表证解了才可以用下法。还要注意,他没有说潮热问题,但是大承气汤的证,除了潮热,还有腹部胀满疼痛拒按这个指征,否则,不能过下,可以用小承气汤解决。

这条,就是太阳中风和阳明里实的一个鉴别。都发热,汗出。这就要详细了解太阳中风的系列症状才可以定夺。发热,汗出,还要还恶风,头痛项强,鼻鸣干呕。这说明,室友太阳中风的表证参与。这个表证消失了,才可以用下法。这也体现了“下不厌迟”这句话。


86.阳明病,下之,心中懊而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。(宋本238

阳明病,里实证要攻下,要是阳明外证的话,则内里没有燥屎,要用白虎汤清热。如果医生误判为里实证,用了下法,会导致津液更虚亏,同时还会导致外热内陷,出现心胸烦热,闷乱不宁的症状。如果是胃肠道有燥屎,可以用攻下法。

如何知道有燥屎?不大便五六日、烦躁、腹痛腹胀、发作有时、手足不断地流汗。这就可以断定有燥屎了。具备三项就可以判定。吐过是腹部微微胀满,大便开头硬,后面都是溏便,是没有行程里实的燥屎,不能攻下,可以参考栀子豉汤类方剂去解决。


87.病患小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒(一作息)不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。(宋本242

“病患小便不利,大便乍难乍易”这是阳明有燥屎,又因为小便不利,是出现湿热,小便少,饮水就多入肠间,大便就乍难乍易。便出则湿热也随之排出,排出后就又干燥。微热,是热发不出来,就要上攻,气不能降,出现阳明的热喘。他说,此有燥屎也。这个燥屎的排出,绝对不是初硬后溏的,能排出的时候,一定都是干硬的。初便后溏,说明没有燥屎,不能用大承气汤。

阳明腑实,一般多见小便多和小便少两种。大小便都难的,和大小便都自利不止的,就有危险了。小便少而大便硬的,就有不少,是内热伤了津液造成的。小便多而大便硬的,是津液不化气,所谓壮火不生气,不能行津液了。老年人的顽固便秘,多是尿多便难。透过二便来分析津液输布,所以仲景很注重小便的多少。

这条的系列症状,不能作为有燥屎的指征去理解。但是,其中的“大便乍难乍易,时有微热”,择时很好的揭示了燥屎行程的其中一个指标,那就是“发作有时”。这个机理,就是燥屎附着在肠道,要排排不出去,就肚子疼,烦躁的很,过一阵就缓解不疼了,烦躁也减轻了。这是机体的一种自然机制。

正常人有大便了,肚子不舒服,要排便,如果强忍着,是燥屎附着在肠道不下,想便便不出,机体就要定时式的予以排出,发作有时了。大便要是排出了,热就暂时暂停了,要是难以排出,就要发热。这是时有微热的机理。热不是很重,因为毕竟是大便通畅的时候,被随之清除了不少。出现这个情况,也是有燥屎,要大承气汤解决。但是,谨慎起见,还是要草靠其他有燥屎的指征一起来参考才行。


88.得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁、心下硬;至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安;至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。(宋本251

这个情况,就是烦躁,心下硬满两三天了,没有太阳病和少阳病症状,是阳明的症状了。但见到的脉是弱,跳的不是典型的阳明的那个洪滑有力的,说明里实的不严重,不过是阳明里证的轻症,就是所说的胃气不和。我们把这个里热而没有结成大便实硬的,统称为阳明里热证。这时候,可以用清阳明里热的一类方剂解决。

等到了四五天了,能食,就是食欲不错,证明里面有热,热则消谷嘛,但是要注意因为还没成为大实。可以给小承气汤或者调胃承气汤,少量的服用,和胃,令小安,使其烦躁和心下硬满得到减轻。千万不可妄下,伤胃气。这就是里热渐成里实的过程。

“至六日,与承气汤一升”这样观察一天,到了第六天,还是烦躁心下硬,食欲还是不错,并且不大便,就证明里面确实是有实热了,可以小新的用小承气汤一升。还是谨慎小心,小承气汤正常是一次服六合,他用了一升,加量了,起到轻下的作用,没用大承气汤大下。

如果不大便六七天,小便不多,食欲也不好了,这时候不要认为这个不愿意吃饭是胃寒,这是胃家里实进一步发展了,大便堵在那里,还气逆,哪还装得下食物?但是小便不多,说明这个津液hi啊能去胃家输布,因此大便虽然硬,后面必溏,还是可以用调胃承气汤和小承气汤的。什么时候可以攻?要等到小便多了,津液不去输布肠胃了,里面确实干了,大便也硬了,还小便难了,才可以大承气汤下之。


89.伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。(宋本252

太阳或者少阴伤寒六七天,表证没了,也没有里实证的表现,就是身有微热,大便难。大便难,分两种情况。一个是干燥,难以便出。一个是不干燥,便的费力。干硬而便难,一定是阳明里实的表现。大便不成形的便难,是属于太阴病。这条说的大便难,指的就是大便干硬难出或者成形而不是很硬,便的费力。

阳明的便难,燥屎,是有程度上的区别的。但是,无论阳明的便难也好,燥屎干硬也好,都会造成里热上攻的。不一定是非要有燥屎了才会认为是里热上攻的重症。那么在上述症状的基础上,还出现了下面一些症状,十分重要。“目中不了了,睛不和”二目无神,看东西模模糊糊。他说,此为实也。

阳明里实证,大承气汤证,要潮热大热汗出,谵语,腹胀腹痛,大便干硬难出,或便不得出才是。其实,典型的大承气汤证,是阳明内热能够外发潮热,同时热虽上冲头部谵语,问题也不大,下了就会好。这条可不好,来势迅猛,身微热,是热发不出去。极盛的里热直接郁闭在里面,严重了要出现厥证,类似真热假寒,十分严重。所谓阴阳格拒,热深厥亦深。这个要急用大承气汤攻下,破开热极郁闭。“目中不了了,睛不和”,这是里热极盛,津液不能上达濡养,要出现昏迷谵语的。

这一条,通博娱乐官方网站登入:是个危证,很复杂,不容易辩证。出现的症状也要搜集全,尤其是脉象,这个证,可能是沉弱的,表现出一个假象。而舌苔,一定会干黄。


90.腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。(宋本255

阳明病,一切里实证具备,用了承气汤类方,调胃承气汤和小承气汤等,还是腹满不减,减不足言。是里实的厉害,要用大承气汤峻下。如果是单纯的腹胀满,出现腹满不减,减不足言,大便干硬,都是气胀,可以用厚朴生姜半夏甘草人参汤。如果单纯的腹满时减复如故,那就是太阴病了。这条,要加深理解腹胀的鉴别问题。


91.少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。(宋本320

少阴病,也分表证和里证的。这条,一般是指少阴的表证说的。少阴伤寒活中风,都是因为在表的胃气津液不足,不一定里面都是虚寒。表证得了两三天,调动里面的津液外发抗邪,也会造成“胃中干”,会传如阳明。有人说是什么足少阴经热化,是不对的。用经络气化解释,越解越乱,他这条,说,少阴表证,两三天都上,传入阳明,出现了口燥咽干,要急下,用大承气汤。它是省略了很多症状啊。首先,是表证小事了,然后出现了一系列阳明胃家实的症状,并且是大承气汤症状,以口燥咽干为重。

出现了口燥咽干,烦躁,大便干硬,腹部胀满,不恶寒,反恶热,可以用大承气汤侍候。这条可不能随便理解为有了口燥咽干就给急下,不然可就要命了。人家要是传入厥阴,也会有口燥咽干,你给用大承气汤,就会出事故的。


92.少阴病,六七日,腹胀、不大便者,急下之,宜大承气汤。(宋本322

这个说的也是少阴表证内传的问题,少阴里证,也可以有大承气汤的机会,但是那是属于“系属病”的范畴,要在“系属病”篇里去阐述的。少阴表证本身就是津液卫气不足,外表水饮不化津液。它一般都是两三天就入里传变了,一般身体本寒的,就会传太阴,胃气壮一点的,就有传阳明的机会。

而这个少阴病,六七天了,才入里传入阳明,很特殊。看来这个人就是一般的表虚寒而已,里面的胃气还是不虚,因此辗转多日才导致阳明内热津亏了。表虚里实的人容易出现。说是误治,也完全有可能。少阴病表证不严重,胃气还足,给当成太阳伤寒去发汗,结果胃里津亏热盛,也可以这样。

“腹胀,不大便者”,症状不足,还要加上腹痛拒按,烦躁不安,舌脉是脉要有力或者数,舌红苔黄,才能用大承气汤急下,保护津液不伤。这种情况,有时候会见到脉沉,但是一定是有力而且偏数的。也有沉紧而迟的,比较少见。特殊情况下,内里大实,会阻碍气机,会闭塞经脉,像厥逆一样。这时候一定要小心对待,也属于真热假寒范畴的,大意了就会有危险。但是,只要细辩,就会清楚的。


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